Forestil dig at flyve i den forkerte retning i fire timer

Har du nogensinde stået et sted, hvor du bare... blev ved med at gå den forkerte vej? Måske i et indkøbscenter, til en festival, eller i den der forvirrende terminal i lufthavnen. (Vi snakker ikke om min oplevelse i Frankfurt.)

Nu forestil dig så det scenarie, men du sidder i et Boeing 737 et eller andet sted over Amazonas regnskov, og du har cirka brændstof til én tank. Ikke lige det bedste udgangspunkt, vel?

Dette er den vanvittige historie om Varig Flight 254 - og ærligt talt, det er én af de flyulykker, der får dig til at ryste på hovedet og tænke: "Hvordan i alverden er det overhovedet muligt?"

En Routineflyvning... Der Ikke Var Det

Den 3. september 1989 gjorde kaptajn Cézar Garcez og førsteofficer Nilson Zille sig klar til, hvad der burde være en nem flyvning på én time fra Marabá lufthavn til Belém i Brasilien. Belém ligger i Amazonflodens mundingsdelta - nord for deres startsted. Ret ligetil.

De tjekkede deres flyplan, stillede kompasretningen ind og lettede kl. 17.45. Så langt, så godt.

Her går det galt. Flyplanen viste en magnetisk kurs på 027,0 grader - det vil sige nord-nordøst, hvilket ville pege nogenlunde mod Belém. Men der var et lille, lille problem.

Varig havde for nylig ændret, hvordan de skrev flyplaner. De var gået fra tre cifre til fire. Så i stedet for "027" stod der nu "027,0". Og her kommer den vigtige del: Der var ingen klar specification om, hvor det decimal-tegn skulle placeres.

Kaptajn Garcez læste det som "270".

Det er 180 graders forskel. I stedet for at flyve nord-nordøst mod Belém, susede flyet direkte vestpå ind i det endeløse grønne tæppe, som Amazonas er.

Fire Timer Med "Vent... Noget Er Forkert"

Nu skal vi være fair over for piloterne - de opdagede ikke med det samme, at noget var galt. Amazonas er, øhm, ikke ligefrem kendt for sine iøjnefaldende vartegn set fra 35.000 fods højde. Det er bare... træer. Træer overalt. I al evighed.

Men til sidst blev tingene mærkelige. De etablerede radiokontakt med Belém lufthavn og bad om tilladelse til nedstigning. Lufthavnskontrolløren, der ikke havde radarovervågning (ja, virkelig), gav grønt lys - uden at ane, at de var hundreder af kilometer væk fra kursen.

Så kom den ubehagelige erkendelse. Pilotterne skulle kunne se Marajó-øen - en kæmpe ø nær Belém. De så ingenting. De ledte efter et eller andet genkendeligt. Intet.

På det tidspunkt kan man forestille sig cockpit-samtalen: "Hey, hvor er øen?" "Det ved jeg ikke." "Hvor er Belém?" "Jeg... ved det virkelig ikke."

Da de endelig fandt ud af problemet, var de i alvorlige vanskeligheder. De havde ikke brændstof nok til at vende tilbage til Marabá. De kunne ikke nå Belém. Den nærmeste lufthavn i Santarém? Også uden for rækkevidde.

De var fuldstændigt, totalt stranding i luften.

En Skræmmende Crash Og En Endnu Skræmmere Overlevelse

Kl. 21.06 - næsten fire timer efter hvad der burde have været en 45 minutters flyvning - styrtede Varig Flight 254 ned i Amazonas trækroner i den brasilianske delstat Mato Grosso. Flyet skar gennem den tætte junglebevoksning, før det landede i en lysning.

Nogle passagerer døde ved nedslaget. Andre bukkede under for deres skader i timerne og dagene efter. I alt tolv mennesker mistede livet.

Men her kommer det virkelig utrolige: 41 mennesker overlevede.

I to dage sad overlevende i vraget i midten af ingenting, omgivet af en jungle, der er lige så smuk, som den er farlig. Jeg taler om alt fra giftslanger til sygdomme, man ikke lige skal google.

Til sidst formåede fire overlevende at vandre til en nærliggende gård - jeg er ikke sikker på, jeg ville have energien eller modet til det efter et flystyrt - og kontakte en lufthavn via radio. Det brasilianske flyvevåben droppede derefter madpakker ned til de resterende overlevende, og til sidst blev alle, der stadig var i live, reddet.

Decimalpunktet Der Ændrede Alt

Så hvad forårsagede egentlig denne katastrofe? Var det pilotfejl? Uheld? Kosmisk uretfærdighed?

Ja... lidt af det hele, egentlig.

Den umiddelbare årsag var det fejllæste decimaltegn. Kaptajn Garcez satte den forkerte kurs, og flyet fløj i den helt modsatte retning af, hvad det skulle.

Men her er det, der virkelig fangede mig: Efter ulykken tog Den Internationale Føderation af Flyveledersammenslutninger den samme flyplan og sendte den til 21 piloter fra flyselskaber verden over. De bad piloterne om at fortolke den.

Femten ud af enogtyve lavede præcis den samme fejl.

Femten ud af enogtyve! Det er ikke pilot-inkompetence - det er en systemfejl. Flyplanformatet var genuint forvirrende, og flyselskabet havde lavet ændringer uden at kommunikere dem ordentligt eller verificere, at alle forstod det nye system.

Eftervirkningerne var i det mindste positive. Varig installerede nye navigationssystemer i alle deres fly, og hændelsen blev et lærebogseksempel på, hvorfor klar kommunikation og standardiserede procedurer betyder så meget i luftfart.

Hvad Vi Kan Lære Af Et Lille Punktum

Denne historie har fulgt mig, siden jeg første gang hørte om den. Det er en påmindelse om, at katastrofer ofte ikke kommer fra én katastrofal fejl - de kommer fra en kæde af små, tilsyneladende harmløse fejl, der stiller sig op på præcis den forkerte måde og skaber en katastrofe.

En ændring i notationsformat. En pilot der var på ferie, da ændringen skete. Ingen specification af decimalpunkt. Ingen radar ved destinationen. Hver af disse ting virker ubetydelig alene. Sammen sendte de et fly ind i junglen.

Og ærligt talt, det får mig til at tænke over mit eget liv. Hvor mange "decimalpunkter" går jeg glip af? Hvor mange små misforståelser eller uklare instruktioner har jeg fortolket forkert uden at indse det?

Måske er det værd at dobbelttjekke det decimalpunkt en gang imellem. Eller i det mindste bekræfte, at den ø, du leder efter, faktisk er synlig ud af vinduet.

Kilde: Popular Mechanics