Ölüm Tuzakları: Bir Asansör Felaketinin Arkasındaki Zincirleme Hatalar

Asansöre her bindiğimde aklıma gelen bir hikaye var.

1995 yılı, Güney Afrika'daki bir altın madeni. Yeryüzünden yaklaşık 1700 metre aşağıda, 56. seviyede çalışan 104 madenci vardiyasını bitirmişti. İç içe sıkışmış bir halde asansör kafesine bindiler, yukarı çıkmak, gün ışığına kavuşmak, ailelerine kavuşmak üzereydiler.

Yüzlerce kez yapmışlardı bunu. Rutindi. Sıradan bir iniş.

Ama karanlıkta onlara doğru ilerleyen bir şey vardı. Olmaması gereken bir şey.

Kontrolsüz Devrilen Makine

İşin aslı oldukça korkunç.

Yukarıda, girişi kısıtlı bir bölgede, pille çalışan bir lokomotif park halindeydi. Sürücüsü yakınlardaydı. Ve ansızın—hiçbir uyarı vermeden—devasa makine ileri atıldı.

Kontrolde kimse yoktu. Kimse sürmüyordu. Sürücüsü inmişti ve lokomotif kontrolsüzce ilerlemeye başlamıştı. Bir bariyeri kırdı geçti—ve işte en rahatsız edici kısım—o bariyer zaten kaçak bir aracı durdurabilecek güçte değildi.

Sonra dümdüz asansör şaftına yuvarlandı.

Tam da içinde adam dolu kafese.

Birbirini Tetikleyen Hatalar

Nasıl olur da park halindeki bir lokomotif kaymaya başlar? Bariyer neden çöker? Böyle bir şey nasıl yaşanabilir?

Araştırmacılar tarafından ortaya konan yanıt: zincirleme hatalar. Tek bir neden yoktu, her şey en kötü anda bir araya gelmişti.

İlk olarak, lokomotifin fren devresinde bir arıza vardı ve frenler devreye girmemişti. İkinci olarak, sürücü makinede kalıp kontrolü sağlamak yerine inip gitmeyi tercih etmişti. Üçüncü olarak, o bariyer mi? Aslında sadece görünüşü tamdı. Kaçak araçları durdurabilecek güçte olmadığı halde herkes durdurabileceğini varsaymıştı.

Ve sonra en korkunç kısım geldi.

Çarpışma bazı madencileri anında öldürdü. Ama bazıları için kabus bitmemişti. Lokomotif kafese çarptığında, asansör sistemindeki bir bağlantı kancası darbe sonucu açıldı. Bu kanca, kafesi halata bağlı tutmakla görevliydi. Ama açılıverdi.

Kafes düşmeye başladı. Yaklaşık 2100 metre derinliğe kadar.

O günün Güney Afrika Maden ve Enerji Bakanı Pil Botha, olay yerini gezdikten sonra şöyle dedi: "Hayatımda gördüğüm en ürkütücü manzara."

Can Yakmayan Soru

Hikayenin beni en çok düşündüren kısmı şu: sonradan yapılan risk değerlendirmesi, o bağlantı kancası açılmasaydı madencilerin hayatta kalma şansı olduğunu gösterdi. Yaralanabilirlerdi ama büyük ihtimalle yaşıyor olacaklardı.

104 insan, hataların birbirine bağlı zinciri yüzünden öldü. Arızalı frenler. İnsan hatası. İşe yaramaz bariyer. Darbeye dayanamayan bir kanca.

Bu hataların her biri önlenebilirdi.

Olanlar ve Olması Gerekenler

Bu felaket bazı değişikliklere yol açtı. Güney Afrika, bir yıl sonra yeni Maden Sağlığı ve Güvenliği Yasası'nı çıkardı. Maden şaftı asansörlerinin çok daha güçlü darbelere dayanması zorunlu kılındı—bağlantı kancası açılmadan 20 megajoulük darbe ve 5,5 tonluk kütleye dayanabilmeliydiler. Maden şirketleri, hayatını kaybeden işçilerin ailelerine tazminat ödemekle yükümlü kılındı.

Vaal Reefs şirketi, 104 madenciden geriye kalan 431 bakmakla yükümlü kişiyi desteklemek için bir vakıf kurdu.

Ama dürüst olalım: bu yeterli mi? Kimsenin frenlerini kontrolu etmediği, kimsenin düzgün bariyer yapmadığı, güvenlik önlemlerinin sadece kâğıt üzerinde kaldığı varsayıldığı için ölen 104 hayat, bir vakıf fonuyla telafi edilebilir mi?

Neden Önemli?

Bu hikayeyi paylaşmamın nedeni karamsarlık değil. Bizi bir şeyi hatırlatması. Güvenlik bir kontrol listesi değil. Yasal prosedürleri yerine getirmek için yapılan bir formalite değil. Güvenlik, insanların ailelerine sağ sağlim döneceği ya da hiç kimsenin görmemesi gereken bir manzarayla karşılaşacağı arasındaki fark.

Onlar 104 insandı. Baba, oğul, kardeş, eş. Bir sabah işe gittiler ve bir daha eve dönemediler. Bakımı yapılmayan ekipmanlar, yeterince sağlam olmayan bariyerler ve en kritik anda çöken sistemler yüzünden.

Bir dahaki sefere asansöre bindiğinizde—evet, apartmanınızdaki bile—arka planda çalışan güvenlik sistemlerine bir an olsun şükredin. Ve bu sistemlerin gerçekten işe yaradığından emin olmak için uğraşan insanları düşünün.

Onlara borcumuz, çoğu zaman farkında olduğumuzdan çok daha büyük.