Eltévedtél a bevásárlóközpontban? Ja, az semmi. Nézd meg, mi történt a Varig 254-es járatával
Volt már olyan, hogy rossz irányba mentél, és csak mentél, mentél, mígnem rájöttél, hogy az elmúlt húsz percben a teljesen felesleges folyosón jártál? Mert nekem igen. És őszintén szólva a Frankfurti repülőtérről inkább nem mesélek.
Most képzeld el ugyanezt, csak egy Boeing 737-es fedélzetén, valahol az Amazonas felett, körülbelül egy tanknyi üzemanyaggal. Nem túl rózsás kilátások, ugye?
Ez a Varig 254-es járatának a története. És hidd el, az egyik olyan légi baleset, ami után az ember csak a fejét rázza: „Hogy a fenében lehetséges ez?"
Egy rutinfeladat, ami nem az volt
- szeptember 3-án Garcez százados és Zille másodpilóta egy egyszerű, nagyjából egyórás repülésre készült: Marabá repülőteréről kellett volna eljutniuk Belémbe, Brazíliába. Belém az Amazonas torkolatvidékén fekszik, vagyis északra onnan, ahonnan felszálltak. Egyszerű útvonal.
Átnézték a repülési tervet, beállították az irányt, és 17:45-kor a levegőbe emelkedtek. Semmi extra.
Aztán jött a baj.
A repülési terv szerint a mágneses irány 027,0 fok volt – ez észak-északkeleti irány, ami nagyjából Belém felé mutat. De itt jött a apró, aprócska probléma.
A Varig nemrégiben változtatott a repülési tervek formátumán. Három számjegyről négyre álltak át. Vagyis ahol korábban „027" állt, most „027,0" szerepelt. És itt a lényeg: sehol sem határozták meg egyértelműen, hogy hova kerüljön ez a tizedespont.
Garcez százados 270-nek olvasta.
Ez pontosan 180 fokos eltérés. Ahelyett, hogy észak-északkelet felé repültek volna Belém irányába, a gép egyenesen nyugatra tartott, az Amazonas végtelen zöld szőnyege felé.
Négy óra „Várj, valami nem stimmel"
Persze a pilótáknak nem azonnal tűnt fel a hiba. Az Amazonas nem épp a jellegzetes tájékozódási pontjairól híres – 35 ezer láb magasságból csak fákat látni. Fákat, ameddig a szem ellát. Végtelen zöldet.
De aztán elkezdtek gyanakodni. Kapcsolatba léptek Belém repülőterével, leszállási engedélyt kértek. A légi irányító, akinél – és igen, ez igaz – nem volt radar, rábólintott, és sosem sejtette, hogy a gép több száz kilométerre van az optimális útvonaltól.
Aztán jött a hideg felismerés. A pilótáknak látniuk kellett volna Marajó szigetét – egy hatalmas szigetet Belém közelében. De semmit nem láttak. Kerestek bármilyen ismerős pontot. Semmi.
Képzeld el, ahogy a pilótafülkében zajlik ez a beszélgetés: „Hol van a sziget?" „Nem tudom." „Hol van Belém?" „Én... tényleg nem tudom."
Amikor végre ráébredtek a problémára, már komoly bajban voltak. Nem volt elegendő üzemanyaguk ahhoz, hogy visszaforduljanak Marabába. Belémbe sem tudtak eljutni. A legközelebbi repülőtér Santarémben? Az is elérhetetlen volt.
Teljesen, totálisan a levegőben ragadtak.
Egy borzasztó becsapódás és még borzasztóbb túlélés
21:06-kor – nagyjából négy órával azután, ami mindössze 45 perces repülésnek indult – a Varig 254-es a brazíliai Mato Grosso államban a fák koronájába csapódott. A gép átszakította a sűrű dzsungeltakarót, mielőtt egy tisztáson megállt.
Néhány utas a becsapódáskor meghalt. Mások a következő órákban, napokban haltak meg sérüléseikbe. Összesen tizenkét ember vesztette életét.
De itt jön a tényleg hihetetlen rész: negyvenegy ember túlélte.
Két napig a túlélők a roncsok közepén ültek, a semmi közepén, olyan dzsungel ölelésében, ami éppolyan gyönyörű, mint amennyire veszélyes. Gondolj a mérges kígyókra, a betegségekre, amiket nem érdemes googleni.
Végül négy túlélőnek sikerült elvánszorognia egy közeli farmra – nem tudom, nekem lenne-e erőm vagy bátorságom ehhez egy repülőgép-baleset után – és rádión értesítettek egy repülőteret. A Brazil Légierő élelmiszer-csomagokat dobált le a többi túlélőnek, és végül mindenkit, aki még élt, kimentettek.
A tizedespont, ami mindent megváltoztatott
Szóval mi okozta ténylegesen ezt a katasztrófát? Pilótahiba? Rossz szerencse? Kozmikus igazságtalanság?
Nos... kb. mind a három.
A közvetlen ok a félreért tizedespont volt. Garcez százados rossz irányba állította be a kurzust, és a gép egyenesen az ellenkező irányba repült.
De ami igazán megfogott ezen a történeten: a baleset után a Légitársaságok Pilótáinak Nemzetközi Szövetsége ugyanazt a repülési tervet elküldte 21 pilótának különböző légitársaságoktól. Megkérték őket, hogy értelmezzék.
Tizenöt a huszonegyből ugyanazt a hibát követte el.
Tizenöt a huszonegyből! Ez nem pilótahibatanúság – ez rendszerszintű hiba. A repülési terv formátuma valóban zavaros volt, és a légitársaság változtatásokat hajtott végre anélkül, hogy megfelelően kommunikálta volna vagy ellenőrizte volna, hogy mindenki érti az új rendszert.
A következmények legalább pozitívak voltak. A Varig új navigációs rendszereket telepített minden gépére, és az eset tankönyvi példává vált arra, miért is olyan fontos a világos kommunikáció és a szabványosított eljárások a repülésben.
Amit egy apró pontból tanulhatunk
Ez a történet azóta elkísér, mióta először hallottam róla. Emlékeztet arra, hogy a katasztrófák gyakran nem egyetlen súlyos meghibásodásból születnek – hanem apró, látszólag ártalmatlan hibák láncolatából, amelyek pont annyira állnak össze rosszul, hogy baj legyen.
Egy jelölési formátum megváltozása. Egy pilóta, aki szabadságon volt, amikor a változás történt. Nincs pontos előírás a tizedespontra. Nincs radar a célállomáson. Mindegyik apróságnak tűnik. Együtt pedig egy gépet küldtek a dzsungelbe.
És őszintén, ettől a saját életemre gondolok. Hány „tizedespontot" hagyok észrevétlenül? Hány apró félreértést vagy homályos utasítást értelmeztem félre anélkül, hogy észrevettem volna?
Talán érdemes néha ellenőrizni egy-két tizedespontot. Vagy legalábbis meggyőződni róla, hogy a keresett sziget valóban ott van-e az ablakon kinézve.
Forrás: Popular Mechanics