Het verhaal van Varig 254: hoe één kommagetal een vliegtuig in het regenwoud deed belanden

Heb je ooit de verkeerde kant op gelopen? Op een festival, in een winkelcentrum, of die ene keer dat je volledig de weg kwijt was op Schiphol. Stel je nu voor dat dit gebeurt, maar dan op 10 kilometer hoogte, boven het Amazoneregenwoud, met brandstof voor nog maar één tank.

Dit is het bizarre verhaal van Varig Flight 254.

Een vlucht die routine had moeten zijn

3 september 1989. Captain Cézar Garcez en zijn copiloot Nilson Zille stappen in hun Boeing 737 voor een simpele vlucht: van Marabá naar Belém in Brazilië. Beringen is in noordelijke richting te vinden. Niks ingewikkelds.

Ze controleren hun vliegplan, stellen hun kompas in op de juiste koers en stijgen om 17:45 uur op. Routine.

Maar hier gaat het mis. Het vliegplan toonde een magnetische koers van 027.0 graden. Dat wijst naar het noord-noordoosten, richting Belém. Simpel, toch?

Varig had net hun notatiesysteem aangepast. Waar eerst stond er "027", stond er nu "027.0". Er was alleen één probleem: niemand had duidelijk gemaakt waar die decimale punt precies hoorde.

Captain Garcez las het als "270".

Dat is 180 graden mis. In plaats van naar het noorden vloog de 737 linea recta westwaarts, het eindeloze groene tapijt van het regenwoud in.

Vier uur lang: "Dit klopt niet"

Om eerlijk te zijn: de piloten snapten niet direct dat er iets mis was. Het Amazonegebied staat nou eenmaal niet bekend om zijn herkenningspunten vanuit de lucht. Bomen. Nog meer bomen. En nog meer bomen.

Maar op den duur werd het vreemd. Ze namen contact op met de luchtverkeersleiding van Belém en vroegen om dalingsfreigave. De controller gaf groen licht — zonder te vermoeden dat het vliegtuig honderden kilometers uit de koers lag. Overigens had die luchthaven helemaal geen radar. Ja, echt.

Toen kwamen ze erachter dat ze Marajó Island, een enorm eiland vlak bij Belém, helemaal niet konden vinden. Niks. Geen enkel herkenningspunt.

Stel je dat gesprek in de cockpit voor: "Waar is het eiland?" "Geen idee." "Waar is Belém?" "Eh... ook geen idee."

Tegen de tijd dat ze doorhadden wat er aan de hand was, was het te laat. Niet genoeg brandstof om terug te vliegen naar Marabá. Niet genoeg om Belém te halen. Santarém? Ook onmogelijk.

Ze hingen compleet in de lucht.

De crash en een overlevingsdrama

Om 21:06 uur — bijna vier uur na wat een vlucht van 45 minuten had moeten zijn — stortte Varig 254 neer in de boomtoppen van het Amazonewoud, in de Braziliaanse staat Mato Grosso. Het toestel scheurde door het dichte bladerdak en kwam tot stilstand in een open plek.

Sommige passagiers overleden bij de klap. Anderen in de uren en dagen erna. In totaal kwamen twaalf mensen om het leven.

Maar hier wordt het verhaal pas echt krankzinnig: 41 mensen overleefden het.

Twee dagen lang zaten de overlevenden in het wrak, omringd door een regenwoud dat zo mooi is als gevaarlijk. Denk aan gifslangen, spinnen, en ziektes die je beter niet kunt opzoeken.

Uiteindelijk wisten vier overlevenden een nabijgelegen boerderij te bereiken — ik zou niet weten of ik dat na een crash voor elkaar zou krijgen — en namen contact op met een luchthaven via de radio. De Braziliaanse luchtmacht liet voedsel droppen voor de rest, en langzaam werd iedereen die nog leefde gered.

Die ene decimale punt

Wat veroorzaakte dit eigenlijk? Pilootfout? Pech? Een kosmische vergissing?

Eigenlijk een beetje van alles.

De directe oorzaak was natuurlijk die verkeerd gelezen decimale punt. Captain Garcez koos de verkeerde koers.

Maar het échte probleem? Na het ongeluk nam de International Federation of Air Line Pilots' Associations datzelfde vliegplan en stuurde het naar 21 piloten bij verschillende luchtvaartmaatschappijen over de hele wereld. Ze vroegen hen om de koers te interpreteren.

Vijftien van de eenentwintig maakten exact dezelfde fout.

Vijftien van de eenentwintig! Dat is geen incompetentie van piloten. Dat is een systeem dat gewoon niet duidelijk was. Varig had hun notatiesysteem aangepast zonder dit goed te communiceren of te verifiëren of iedereen het begreep.

Achteraf pakte het positief uit. Varig installeerde nieuwe navigatiesystemen in al hun toestellen, en het incident werd een standaardvoorbeeld in de luchtvaart over hoe belangrijk heldere communicatie en gestandaardiseerde procedures zijn.

De les van die kleine punt

Dit verhaal is me bijgebleven.

Het herinnert me eraan dat rampen zelden komen door één enkele catastrofale fout. Meestal is het een keten van kleine, onschuldig lijkende vergissingen die samen net verkeerd uitpakken.

Een verandering in notatie. Een piloot die op vakantie was toen de wijziging werd doorgevoerd. Geen specificatie over de decimale punt. Geen radar op de bestemming. Elk onderdeel apart lijkt klein. Samen sturen ze een vliegtuig het regenwoud in.

En eerlijk? Dat brengt me aan het denken. Hoeveel "kommagetallen" mis ik zelf? Hoeveel kleine misverstanden of onduidelijke instructies heb ik verkeerd begrepen zonder het door te hebben?

Misschien is het de moeite waard om af en toe dat kommagetalletje te checken. Of op z'n minst te bevestigen dat het eiland waar je naar op zoek bent daadwerkelijk zichtbaar is door het raam.

Bron: Popular Mechanics