Rutiini, joka muuttui kuolemanansaksi

Haluan kertoa sinulle jotain, mikä käy mielessäni joka kerta, kun astun hissiin.

Kuvittele tilanne: On vuosi 1995, syvällä eteläafrikkalaisen kultakaivoksen sisällä. Puhumme yli kilometrin syvyydestä – noin 1700 metrin syvyydestä, niin sanotulla 56. tasolla. Sataneljä miestä on juuri saanut työvuoronsa päätökseen. He ovat ahdettuina hissinkoriin, valmiina nousemaan kohti päivänvaloa, kohti perheitään, kohti yhtä päivää lisää hengissä.

He olivat tehneet tämän satoja kertoja. Se oli rutiinia. Tavallinen kyyti kotiin.

Mutta jokin liikkui heitä kohti pimeydessä. Jotain, mitä ei olisi pitänyt olla siellä alkuunkaan.

Kone, jonka ei olisi pitänyt liikkua

Täällä tarina muuttuu todella pelottavaksi.

Jossain ylempänä, rajoitetulla alueella, seisoi akkukäyttöinen veturi. Sen kuljettaja oli lähistöllä. Ja sitten – ilman varoitusta – tuo valtava kone alkoi yhtäkkiä... vyöryä eteenpäin.

Kukaan ei ollut ohjaimissa. Kukaan ei ajanut sitä. Veturi vieri eteenpäin ilman kuljettajaa, sen kuskin hypättyä pois. Se murskasi esteen – ja tässä tulee todella häiritsevä osuus – ja tuo este ei ollut alun perinkään tarpeeksi vahva pysäyttämään hallitsematonta ajoneuvoa.

Sitten se putosi suoraan hissinkuiluun.

Osumaan suoraan täyteen koriin.

Tapahtumien ketju

Nyt tiedän mitä ajattelet. Miten seisova veturi alkaa vain vieriä? Miten este pettää? Miten tällaista voi tapahtua?

Vastaus, jonka tutkijat löysivät, oli tapahtumien ketju. Kyse ei ollut yhdestä asiasta – vaan useista asioista, jotka menivät pieleen juuri väärällä hetkellä.

Ensinnäkin veturin sähköpiirissä oli vika, joka ei aktivoinut jarruja. Toiseksi kuljettaja päätti hypätä pois sen sijaan, että olisi jäänyt ohjaamaan. Kolmanneksi tuo este? Se oli käytännössä koriste. Se ei pystynyt pysäyttämään hallitsematonta ajoneuvoa, mutta jotenkin kaikki olettivat sen riittävän.

Ja sitten tuli lopullinen kauhunhetki.

Osuma tappoi osan miehistä välittömästi. Mutta toisille painajainen ei päättynyt siihen. Kun veturi osui koriin, hissijärjestelmän irrotuskoukku aukesi törmäyksen voimasta. Tämän koukun piti pitää köysi kiinni korissa. Sen sijaan se päästi irti.

Kori syöksyi alas. Koko matkan. Noin 2100 metriä kuilun pohjaan asti.

Pil Botha, joka oli Etelä-Afrikan kaivos- ja energia-asioiden ministeri, tutki paikan myöhemmin. Hänen sanansa saavat yhä ihon kananlihalle: "Tämä on kaamein näky, minkä olen koskaan nähnyt."

Kysymys, joka pitää minut hereillä

Tässä on se, mikä kaihertaa minua koko tarinassa: myöhempi riskiarviointi osoitti, että jos tuo irrotuskoukku ei olisi auennut, kaivostyöläisillä olisi ollut toivoa selviytymisestä. He olisivat saattaneet loukkaantua, mutta todennäköisesti olisivat selvinneet hengissä.

Sataneljä ihmistä kuoli ketjuuntuneiden vikojen vuoksi. Vialliset jarrut. Ihmisen virhe. Hyödytön este. Koukku, joka ei kestänyt iskua.

Jokainen näistä vikapaikoista oli estettävissä.

Mitä muuttui (ja mitä olisi pitänyt muuttaa)

Tämä katastrofi toki johti muutoksiin. Etelä-Afrikka päivitti lainsäädäntöään jo vuotta myöhemmin uudella Kaivosalan turvallisuus- ja terveyslailla. Uudet säännökset vaativat kaivoshisseiltä paljon vahvempaa kestävyyttä – 20 megajoulea ja 5,5 tonnin massat ilman, että irrotuskoukku aukeaa. Kaivosyhtiöiden täytyi maksaa korvauksia kuolleiden työntekijöiden perheille.

Vaal Reefs -yhtiö perusti rahaston tukemaan niitä 431:tä edunsaajaa, jotka jäivät jäljelle näiden 104 kaivostyöläisen kuoltua.

Mutta ollaan rehellisiä: onko tämä tarpeeksi? Onko rahasto tarpeeksi korvaamaan 104 menetettyä elämää siksi, että joku ei huoltanut jarrujaan? Siksi, että joku ei rakentanut kunnollista estettä? Siksi, että joku oletti turvatoimenpiteiden olevan vain paperitöitä?

Miksi tämä tarina koskee meitä kaikkia

Jaan tämän tarinan enkä ole synkkämielinen, vaan koska se muistuttaa meitä jotain tärkeää. Turvallisuus ei ole tarkistuslista. Se ei ole muodollisuus, joka käydään läpi säädösten täyttämiseksi. Turvallisuus on ero sen välillä, että ihmiset palaavat kotiin perheidensä luo ja sen välillä, että tapahtuu jotain, mitä kenenkään ei pitäisi joutua näkemään.

Nämä olivat 104 ihmistä. Isiä, poikia, veljiä, aviomiehiä. He menivät töihin eräänä aamuna eivätkä koskaan palanneet, koska laitteita ei huollettu, esteet eivät olleet tarpeeksi vahvoja ja järjestelmät pettivät juuri silloin, kun niitä eniten tarvittiin.

Seuraavan kerran kun astut hissiin – joo, jopa siihen omassa talossasi – pysähdy hetkeksi arvostamaan niitä turvajärjestelmiä, jotka toimivat kulissien takana. Ja ehkä mieti niitä ihmisiä, jotka taistelevat joka päivä varmistaakseen, että nämä järjestelmät todella toimivat.

Olemme heille velkaa enemmän kuin usein ymmärrämme.

Lähde: Popular Mechanics