Kun yksi desimaalipiste muutti kaiken – Varig-lennon 254 uhkaava tarina
Se tuttu tunne, kun eksytään
Oletko koskaan eksynyt johonkin ja jatkanut silti kävelyä väärään suuntaan? Ehkä ostoskeskuksessa, festareilla tai jossain erityisen sekavassa lentoaseman terminaalissa. (Emme puhu kokemuksestani Frankfurtin lentoasemalla.)
Kuvittele nyt sama tilanne, mutta olet Boeing 737:ssä jonkin Amazonin sademetsän yläpuolella, ja polttoainetta on jäljellä noin yhteen tankilliseen. Ei kovin mukava fiilis, eikö totta?
Tämä on hurja tarina lennosta Varig 254, ja rehellisesti sanottuna se on yksi niistä lento-onnettomuuksista, jotka saavat ravistelemaan päätä ja miettimään: "Miten tämä on edes mahdollista?"
Tavanomainen lento... joka ei ollutkaan
- syyskuuta 1989 kapteeni Cézar Garcez ja perämies Nilson Zille valmistautuivat siihen, mitä olisi pitänyt olla helppo tunnin lento Marabán lentoasemalta Belémiin Brasiliassa. Belém sijaitsee Amazonin estuaarissa – siellä missä heidän olisi pitänyt lentää. Aika suoraviivainen matka.
He tarkistivat lentosuunnitelman, asettivat kompassisuunnan ja nousivat ilmaan kello 17.45. Yksinkertaista.
Tässä kohtaa homma meni pieleen. Lentosuunnitelmassa luki magnetinen suunta 027,0 astetta – eli pohjois-koillinen, mikä olisi ohjannut kohti Belémiä. Mutta oli yksi pieni, pieni ongelma.
Varig oli hiljattain muuttanut tapaa kirjoittaa lentosuunnitelmia. Siirryttiin kolmesta numerosta neljään. Joten "027" muuttui muotoon "027,0". Ja tässä on juttu: selvää ohjeistusta siitä, minne tuo desimaalipiste kuuluisi, ei ollut.
Kapteeni Garcez luki sen muodossa "270".
Ero on täydet 180 astetta pielessä. Sen sijaan, että olisi lentänyt pohjois-koilliseen kohti Belémiä, kone suuntasi suoraan länteen Amazonin loputtomaan vihreään peitteeseen.
Neljä tuntia "Odota... jotain on vialla"
On reilua todeta, etteivät lentäjät tajunneet virhettään heti. Amazon ei oikeastaan ole tunnettu selkeistä maamerkeistä 35 000 jalassa korkeudessa. Siellä on vain... puita. Puita kaikkialla. Ikuisesti.
Mutta lopulta asiat alkoivat vaikuttaa oudoilta. He ottivat yhteyden Belémin lentoasemaan ja pyysivät lupaa laskeutumiseen. Lentoaseman lennonjohtaja, jolla ei ollut tutkapeittoa (kyllä, oikeasti), antoi luvan – epäilemättä, että he olivat satoja kilometrejä poissa kurssilta.
Sitten tulikin se raskaaksi käyvä oivallus. Lentäjien olisi pitänyt nähdä Marajó-saari – valtava saari Belémin lähellä. He eivät nähneet mitään. He etsivät jotain tuttua. Ei mitään.
Tässä kohtaa voi kuvitella, miten ohjaamossa kävi keskustelu: "Hei, missä saari on?" "En tiedä." "Missä Belém on?" "En... oikeasti tiedä."
Siinä vaiheessa kun he tajusivat ongelman, tilanne oli vakava. Polttoainetta ei ollut tarpeeksi kääntyä takaisin Marabáhan. Belémiin ei yltänyt. Lähin lentoasema Santarémissa? Myös saavuttamattomissa.
He olivat täysin, totaalisesti jumissa taivaalla.
Karu syöksy ja vielä karumpi selviytyminen
Kello 21.06 – lähes neljä tuntia sen jälkeen kun olisi pitänyt lentää 45 minuutin matka – Varig 254 syöksyi Amazonin puiden latvoihin Brasilian Mato Grosson osavaltiossa. Kone raivosi läpi tiheän viidakon katveen ja pysähtyi avoimeen maastoon.
Osan matkustajista kuoli iskussa. Toiset menehtyivät vammoihin seuraavien tuntien ja päivien aikana. Yhteensä 12 ihmistä menetti henkensä.
Mutta tässä on se todella uskomaton osuus: 41 ihmistä selvisi hengissä.
Kaksi päivää selviytyjät istuivat tuossa hylätyn koneen raadossa keskellä ei-mitään, ympärillään viidakko, joka on yhtä kaunis kuin vaarallinen. Puhumattakaan myrkyllisistä käärmeistä ja taudeista, joita ei kannata googlata.
Lopulta neljä selviytyjää onnistui kävelemään läheiselle maatilalle – en ole varma, olisin minäkään jaksanut tai uskaltanut sellaiseen koneen romahdettua – ja ottivat yhteyden lentoasemaan radiolla. Brasilian ilmavoimat pudottivat sittemmin ruoat-paketteja muille selviytyjille, ja lopulta kaikki elossa olevat saatiin pelastettua.
Desimaalipiste, joka muutti kaiken
Mikä tämän katastrofin oikeasti aiheutti? Oliko kyse lentäjävirheestä? Huonosta tuurista? Kosmisesta epäoikeudenmukaisuudesta?
No... oikeastaan vähän kaikkea kolmea.
Välitön syy oli tuo väärin luettu desimaalipiste. Kapteeni Garcez asetti väärän suunnan, ja kone lensi täysin päinvastaiseen suuntaan kuin olisi pitänyt.
Mutta se, mikä oikeasti sai minut pysähtymään: onnettomuuden jälkeen International Federation of Air Line Pilots' Associations -järjestö otti saman lentosuunnitelman ja lähetti sen 21 lentäjälle eri lentoyhtiöistä ympäri maailmaa. He pyysivät lentäjiä tulkitsemaan sitä.
Viisitoista 21:stä teki saman virheen.
Viisitoista 21:stä! Tämä ei ole lentäjien tyhmyyttä – kyse on järjestelmävirheestä. Lentosuunnitelman muoto oli aidosti hämäävä, ja lentoyhtiö oli tehnyt muutoksia ilman, että niistä oli viestitty kunnolla tai varmistettu, että kaikki ymmärsivät uuden järjestelmän.
Hyvääkin tästä seurasi. Varig asensi uudet navigointijärjestelmät kaikkiin koneisiinsa, ja tapaus on nykyään klassinen esimerkki siitä, miksi selkeä viestintä ja standardoidut toimintatavat ovat niin tärkeitä ilmailussa.
Mitä voimme oppia pienestä pisteestä
Tämä tarina on pysynyt mielessäni siitä lähtien, kun kuulin siitä ensimmäistä kertaa. Se muistuttaa siitä, että katastrofit eivät usein synny yhdestä suuresta vikaantumisesta – ne syntyvät ketjusta pieniä, näennäisesti vaarattomia virheitä, jotka osuvat kohdilleen justiin riittävästi aiheuttaakseen katastrofin.
Merkintätavan muutos. Lentäjä, joka oli lomalla kun muutos tehtiin. Ei ohjeistusta desimaalipisteen paikasta. Ei tutkaa määränpään lentoasemalla. Jokainen näistä asioista vaikuttaa yksittäin vähäpätöiseltä. Yhdessä ne ohjasivat koneen viidakkoon.
Ja rehellisesti, se saa minut pohtimaan omaa elämääni. Kuinka monta "desimaalipistettä" minäkin olen ohittanut? Kuinka monta pientä väärinymmärrystä tai epäselvää ohjeistusta olen tulkinnut väärin huomaamattani?
Ehkä kannattaa joskus tarkistaa se desimaalipiste uudelleen. Tai ainakin varmistaa, että se saari, jota etsit, näkyy oikeasti ikkunasta.
Lähde: Popular Mechanics